Fraudebestrijding en medisch beroepsgeheim - Hoofdinhoud
Mijn spreektekst bij de Wet verbeteren van toezicht, opsporing, naleving en handhaving in de zorg bij de behandeling in de Eerste Kamer op 17 december 2018.
In deze laatste vergaderweek van het jaar beginnen we met een wetsvoorstel dat kennelijk weinig urgentie heeft. Ruim twee jaar geleden werd het door de toenmalige Tweede Kamer aangenomen en nadat de Eerste Kamer daar in 2016 haar eerste schriftelijke vragen bij stelde, viel het onmiddellijk stil, omdat - zo zei de toenmalige minister - “navraag bij externe partijen meer tijd vergt”. Natuurlijk, daarna kwam er een regeringswisseling, maar zelfs met een minister van dezelfde signatuur aan de knoppen, duurde het ruim anderhalf jaar voor de antwoorden kwamen. Antwoorden overigens waaruit niet blijkt dat er zo’n ingewikkelde navraag was geweest.
Die vragen waren bijna kamerbreed dezelfde en ook in de tweede ronde vragen en antwoorden zien we in de grond dezelfde problemen langskomen. Problemen die gaan over noodzaak, effectiviteit, proportionaliteit en inbreuk op de persoonlijke levenssfeer. Vandaag en morgen staan we voor de taak het wetsvoorstel en de antwoorden te wegen. Voordat ik namens mijn fractie op die concrete weging inga, lijkt het goed om te vragen vanuit welk perspectief we primair naar deze vragen kijken. En dan valt op dat dit wetsvoorstel niet allereerst gaat over de zorgkwaliteit en de zorgrelatie maar over de rechtmatigheid van vergoedingen. Dat is inderdaad een belangrijk onderwerp, maar toch wel van tweede orde. Het lijkt mij goed om dat steeds in het oog te houden, vooral als het gaat om de proportionaliteit van dit voorstel.
Proportionaliteit
Voor die proportionaliteit is allereerst de vraag belangrijk hoe groot het probleem is. Daarvan zegt de minister dat hij het niet weet. We weten wel hoeveel fraude er wordt geconstateerd. Dat was in 2015 ongeveer 11 Mln Euro en in 2017 27 Mln. We vermoeden dat dat komt door betere handhaving en we horen graag van de minister of dat klopt. Welke verbeteringen zijn er tussen 2015 en 2017 doorgevoerd? Nu zou het natuurlijk kunnen zijn dat het dossierinzagerecht dat bij naturapolissen al bestaat inderdaad een belangrijk instrument blijkt. En daarom vragen we de minister ook in hoeveel gevallen precies dat dossierinzagerecht heeft geleid tot de vaststelling van fraude. Dan weten we in elk geval waarover we spreken en of het überhaupt een effectieve maatregel is.
Hoe dan ook zijn dit serieuze bedragen, maar op de totale zorguitgaven van 97,5 Mld in 2017 is dit 0,028 procent en zelfs als je alleen rekent met het budget dat via de zorgverzekeringswet loopt, is het niet meer dan 0,061 procent. Oftewel: het is serieus geld, maar in het totale plaatje snappen we wel dat het bij het ministerie geen urgentie had en dat de wet zo lang is blijven liggen. Er zijn grotere problemen en er zijn kennelijk ook andere manieren om het aan te pakken dan wat hier wordt voorgesteld.
Maar voor de proportionaliteit is nog iets van belang. Van dit bedrag achter de komma gaat het namelijk bij slechts een achtste, zeg maar 3 Mln in 2017 oftewel 0,004 procent van de totale zorguitgaven, om fraude door de verzekerde of de PGB-budgethouder. Driekwart van het bedrag dat met geconstateerde fraude gemoeid was, betrof fraude door de zorgaanbieder. En dat roept de principiële vraag op of de inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van de verzekerde wel proportioneel is als dat primair tot doel heeft frauduleus handelen van anderen op te sporen. De oorspronkelijke memorie van toelichting noemt wel de inbreuken op de grondrechten ook volgens het EVRM, maar precies op dit punt blijft onze grootste zorg staan: er wordt inbreuk gepleegd op de grondrechten van de patiënt omdat mogelijkerwijs een ander fraudeert. En die inbreuk op de persoonlijke levenssfeer betreft dan ook nog eens de meest gevoelige categorie persoonsgegevens. Dan moet het wel echt gaan om een zeer urgente en omvangrijke zaak waarbij geen andere instrumenten voor opsporing bestaan. In de nadere Memorie van Antwoord schrijft de minister ook nog eens dat de materiële controle normaal is tussen twee privaatrechtelijke partijen, los van de vraag naar zorgfraude. Maar dan wordt de argumentatie voor een inperking van de grondrechten wel heel erg dun. We gunnen de minister nog een keer de kans om ons te overtuigen, want tot nu toe is dat niet erg gelukt.
Privacy en waarborgen
Voorzitter, zelfs als het noodzakelijk is, moet de vraag aan de orde komen naar waarborgen van de privacy. Met dit wetsvoorstel krijgen zorgverzekeraars de mogelijkheid medische gegevens in te zien. Dit betekent linksom of rechtsom een inbreuk op het medisch beroepsgeheim en dat is niet zomaar iets. Het medisch beroepsgeheim is een van de kernwaarden van onze gezondheidszorg. Mijn fractie beseft heel goed dat er op dit punt wel waarborgen zijn ingebouwd doordat de inzage alleen mag worden uitgevoerd door een arts die ook zelf het medisch beroepsgeheim heeft. Dat is op zich wel mooi, maar het roept principieel opnieuw vragen op. Naar zijn aard is het medisch beroepsgeheim er om de patiënt en de relatie tussen patiënt en zorgverlener te beschermen. Het is niet alleen maar een technische maatregel maar het hangt direct samen met die zorgrelatie zelf. En dat betekent dat de inzet van een arts met zijn of haar medisch beroepsgeheim in deze rol van fraudebestrijding eigenlijk een anomalie is. Dat klemt des te meer waar de minister bij de behandeling in de Tweede Kamer expliciet heeft gezegd dat anonimisering van de gegevens niet mogelijk is omdat “geanonimiseerde gegevens […] onbruikbaar [zijn] voor de uitvoering van een individuele verzekeringsovereenkomst met de verzekerde’’. Maar als geanonimiseerde gegevens niet gebruikt kunnen worden, dan betekent dat toch de facto dat de gezondheidsgegevens van de patiënt expliciet worden gebruikt en dat dus het beroepsgeheim wordt geschonden, hoe je het ook noemt? Hoe ziet de minister dit?
Interessant genoeg zegt de regering in de Nadere Memorie van Antwoord op vragen van D66 over de Onafhankelijke Deskundige Arts, waar het anonimiseren veel beter is geregeld dat dat niet te vergelijken is omdat het daar een publiekrechtelijke regeling betreft en hier een privaatrechtelijke. Dat verbaast mijn fractie zeer. We kunnen ons niet voorstellen dat de minister oprecht vindt dat de waarborgen in het privaatrecht wel wat minder streng mogen zijn dan in het publiekrecht. Juist als verzekeraars als private marktpartijen worden benaderd, ligt het toch voor de hand de strengste eisen aan zorgvuldigheid te stellen? Graag uitleg van de minister.
Mijn fractie onderstreept in dit kader dat het uitgangspunt van de hedendaagse wetgeving privacy by design en privacy by default zou moeten zijn. Dat is de basis van de AVG en de achterliggende Europese regelgeving. Dit is een essentieel uitgangspunt vanwege de enorme datahonger en de bijbehorende function creep. De overheid heeft nu eenmaal de neiging om voor elk probleem de oplossing te zoeken in toegang tot meer data van de burger. Maar dat, voorzitter, is een reuzegroot gevaar zodat terughoudendheid onze natuurlijke reactie zou moeten zijn. 1984 was een waarschuwing voor burgers, geen manual voor de wetgever.
Informeren verzekerde
Daarmee komen we aan een volgende pijnpunt. Verzekerden zijn met dit voorstel hun principiële recht op de eigen gegevens kwijt. Uiteindelijk behoren de medische gegevens toe aan de patiënt zelf en beheert de zorgaanbieder deze gegevens ten behoeve van de zorg voor de patiënt. Dat betekent dat het in de rede ligt dat de zorgverzekeraar voor een eventuele controle de verzekerde vraagt om toestemming voor inzage. En als dat al in een uitzonderlijk geval niet vooraf gevraagd kan worden, dan zal toch de verzekerde na de inzage onverwijld in kennis moeten worden gesteld. Volgens dit voorstel wordt hen echter pas drie maanden na het onderzoek medegedeeld dat de zorgverzekeraar hun medische gegevens heeft ingezien. Wat onze fractie betreft, is dit veel te laat. De minister stelde eerder dat eerdere informatie leidt tot belemmering van het onderzoek door de zorgverzekeraars en tot een deuk in de loyaliteit tussen de zorgaanbieder en de patiënt. Maar is het tegenovergestelde niet het geval? Leidt een dergelijke mededeling zo laat na het inzien van de gegevens niet juist tot meer wantrouwen van de patiënt tegenover zijn of haar zorgaanbieder? De verzekerde weet dan nooit waar hij of zij aan toe is met zijn of haar zorgaanbieder. Wellicht loopt er immers al drie maanden lang een onderzoek. Bovendien gaat het niet aan dat de minister hier de mogelijke subjectieve reacties van verzekerden als argument gebruikt voor een objectieve inbreuk op hun persoonlijke levenssfeer. Dat getuigt van een dédain voor de burger waar de regering ver van zou moeten wegblijven. Benader hen als volwassenen en heb ten minste het lef hen te vertellen dat er iemand in hun medische gegevens kijkt. Graag een reactie van de minister.
Natura- en restitutiepolissen
Voorzitter, uiteindelijk komen we bij het argument uit dat deze bevoegdheden al bestaan bij naturapolissen. In de tijd dat ziekenfonds en particuliere verzekeringen werden samengevoegd tot het huidige stelsel, zijn de eigenaardigheden van beide blijven bestaan. De restitutiepolissen worden nu alsnog onder hetzelfde regime gebracht. Voor die uniformiteit is wel iets te zeggen, maar waarom dan niet de andere kant op geharmoniseerd? Waarom niet ook bij naturapolissen het inzagerecht geschrapt? Daar speelt immers de inbreuk op de persoonlijke levenssfeer evenzeer, en de proportionaliteit is tot op de dag van vandaag niet aangetoond. Voor zover wij konden nagaan, wordt er namelijk niet bijgehouden hoe vaak dossiercontrole ook echt leidde tot het aantonen van fraude op een wijze die zonder dossiercontrole onmogelijk was. De effectiviteit van dit vergaande middel is dus niet vast te stellen, en dat pleit eerder voor afschaffen dan voor uitbreiden. Voordat we deze stap zouden kunnen zetten, zou dan ook op zijn minst eerst een evaluatie moeten plaatsvinden van het verschil tussen de twee groepen met het oog op de effectiviteit van het instrument. Heeft de minister zo’n evaluatie laten uitvoeren voordat hij met dit voorstel kwam? Is hij bereid om zo’n evaluatie te doen uitvoeren? Dit ligt al een paar jaar, dus daar kan nog wel wat uitstel bij.
Handhaafbaarheid
Voorzitter, tot slot wil ik nog ingaan op de handhaving van deze wet. De wet geeft zorgverzekeraars nieuwe mogelijkheden die gevolgen kunnen hebben voor verzekerden. De NZa gaat toezien op de manier waarop zorgverzekeraars met deze mogelijkheden omgaan. Onze fractie vraagt zich echter af hoe de NZa dit gaat controleren. Op dit moment toetst de NZa risicogestuurd. Is dit na de inwerkingtreding van dit wetsvoorstel nog genoeg om voldoende zich te houden op het handelen van zorgverzekeraars? En als blijkt dat een zorgverzekeraar zich niet houdt aan de regels, wat kan de NZa dan doen? Kan zij sancties opleggen en zo ja, welke?
Daarnaast brengt inzage in de medische gegevens van verzekerden door zorgverzekeraars nog andere risico’s met zich mee. Het is namelijk mogelijk dat verzekeraars deze gegevens ook voor andere doeleinden gaan gebruiken, zoals risicoselectie. De medische gegevens geven immers een volledig beeld van benodigde zorg van een specifiek persoon. Daaruit zou de zorgverzekeraar kunnen afleiden hoe vaak deze persoon waarschijnlijk een declaratie zal indienen. Op basis hiervan kan de zorgverzekeraar haar premies aanpassen. Dit is nadelig voor de verzekerden en leidt tot een vergroting van de machtspositie van de zorgverzekeraar. Hoe wil de regering voorkomen dat gegevens gebruikt worden voor andere doeleinden dan het opsporen van fraude? Hoe gaat zij dit handhaven?
Slot
Voorzitter, fraudebestrijding is een goede zaak, maar niet tot elke prijs. Wij neigen naar de conclusie dat voor dit voorstel in zijn huidige vorm de noodzaak, effectiviteit en proportionaliteit niet zijn aangetoond. Daarom geven we de minister graag de kans om ons te overtuigen van het tegendeel, maar we geven hem ook vast een suggestie mee. Hij zou gehoord de bezwaren kunnen komen met een aanpassing van het wetsvoorstel waarbij de patiënt zelf als eerste gevraagd wordt om inzage in het dossier te bieden. Op die manier blijft in elk geval de patiënt de baas over zijn of haar eigen gegevens. Bij die aanpassing zien we dan ook graag een voorafgaand evaluatie-onderzoek van het huidige inzagerecht bij naturapolissen. Daarna heeft de minister aanzienlijk meer kans ons te overtuigen, dus we zijn benieuwd naar zijn bereidheid en zien uit naar zijn antwoorden.